医薬品・化粧品・食品に関する情報提供

機能性表示食品の医薬品との相互作用について

２０１５年４月から、食品表示法が施行され、食品の機能性表示が認められるようになりました。
発売６０日前に消費者庁に届出することになっていて、その内容と届出された資料が、消費者庁のホームページに掲載されています。

５月２２日現在では、２６製品が届出されていて、早い製品だと２０１５年６月には、店頭に登場してきます。
http://www.caa.go.jp/foods/index23.html

さて、薬剤師として気になるのが、医薬品との相互作用です。
もちろん、それ以外にも有用性や安全性についての質問というものもあるかと思いますが、特に医薬品との相互作用については、次のような注意事項が記載されることになっています。

＊「本品は、疾病に罹患している人、未成年者、妊産婦（妊娠を計画している者を含む。）及び授乳婦を対象に開発された商品ではありません。」
＊「疾病に罹患している場合は、医師に相談の上、摂取してください。」
＊「医薬品を服用している場合は、医師、薬剤師に相談の上、摂取してください。」
＊「体調に異変を感じた際は、速やかに摂取を中止し、医師に相談してください。」

疾病に罹患している人などは、医師に相談してくださいでもいいのかもしれませんが、対象に開発された製品じゃないのはわかるけど、妊産婦は飲んでいいのか？　小学生だけど飲んでいいのか？　こんな医薬品飲んでるんだけど相互作用大丈夫？　といった質問が予想されます。

ということで、届出された２６製品について、安全性情報という資料をみてみました。
特に、医薬品との相互作用については、ほとんどの製品が、「医薬品との相互作用：なし」となっています。

機能性表示食品は、メーカー責任ということもあるのでしょうが、まあ調査した内容の深さはまちまちだなと思いますし、作用機序についてもきちんとデータや図解で説明している製品もあれば、なんかわかりにくくあまり説明されてないのではないかなという印象をもつものもあります。

医薬品との相互作用について記載があったものもありますが、２次情報・動物実験・in vitroのものであり、ヒト試験では報告されていないので、可能性は低いと考えますという判で押したような評価コメントになっています。

成分別にみてみると、２６製品で、医薬品との相互作用について記載されていたものは次のようなものがありました。（他のものは、医薬品との相互作用なしとしていました。）
いずれも、最終的な結論としては、動物実験などで報告はあるものの、相互作用の可能性は低いとしていました。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
【難消化性デキストリン】
●難消化性デキストリンは、水溶性食物繊維とアセトアミノフェンの相互作用が、日本食品化学学会誌で報告されているが、これは高濃度で摂取した場合にアセトアミノフェンの吸収を阻害するというもので、実際の機能性表示食品に含有される量では、アセトアミノフェンの吸収低下は起こりえないものと考えられています。

【モノグルコシルヘスペリジン（ヘスペリジン）】
●ラットでCYP3A及びP糖タンパクの阻害が示唆される血中濃度上昇の報告がジルチアゼム、ベラパミルであるが、ヒト試験の報告はなく、相互作用を起こす可能性は低いと考えられる。
in vitro（ヒト肝ミクロソーム）では、柑橘類はCYP2C9、CYP2D6、CYP3A4をわずかに阻害したという報告があるが、ヒト試験の報告はなく、相互作用を起こす可能性は低いと考えられる。
●脂質異常症治療薬との併用で、LDLコレステロールや中性脂肪の低下作用が増強される可能性があるが、１次情報、文献検索において相互作用の報告はない。
●抗凝固薬とは、論理的に血小板凝集抑制により出血リスク増大が考えられるが、可能性は低い。
●降圧薬との併用で相加的に血圧低下をさせる可能性が考えられるが、動物実験報告はあるものの、ヒト試験での報告はない。
●ベンゾジアゼピン系との併用で、鎮静作用増強が動物実験で報告されているが、ヒト試験の報告はなく、相互作用を起こす可能性は低いと考えられる。
●セリプロロールとの併用により、セリプロロールのAUCを低下させる可能性があるが、ヒト試験の報告はない。
●中枢抑制薬ではジアゼパムとの併用で、ヘスペリジンがオピオイド受容体活性による鎮静作用をもつことから、作用増強の可能性があるが、ヒト試験での報告はない。

【アスタキサンチン】
●CYP1A1の発現及び活性を誘導し、NADPH　P450還元酵素活性を阻害したという報告が動物実験であるが、ヒト試験の報告はなく、相互作用を起こす可能性は低いと考えられる。

【DHA】
●抗凝固薬との併用で凝血能が低下するので出血傾向が高いヒトは注意となっているが、機能性表示食品で摂取する量は大量ではなく、抗凝固薬との相互作用の可能性は低いと考えられている。
●血糖降下薬については、理論的に糖尿病治療薬の効果を弱めてしまうことが考えられ、実際Ⅱ型糖尿病患者対象のRCT試験で空腹時血糖値が有意に上昇したという報告もあるが、機能性表示食品では摂取量が多くはないということで可能性は低いとしています。
●降圧薬については、DHAに血圧降下作用があるので、作用増強が考えられるが、RCT試験では血圧に影響がなかったとされていて、相互作用の可能性は低いとされています。

ビフィズス菌（ロンガム種）を機能性成分としている製品もありましたが、抗生物質との併用について注意しなくても大丈夫なのかどうか・・・

抗生物質を服用する時間から２時間以上あけて、ビフィズス菌を摂取したほうが良いような気もするのだが・・・

機能性表示食品のピント調節について

さてさて、機能性表示食品の『えんきん』であるが、消費者庁からいろいろと資料が発表されています。
機能性表示食品として届けられたものは、消費者庁のホームページによると、５月８日現在で２１品目になっています。

加工食品（サプリメント形状）ということで、機能性関与成分をみてみると、「ルテイン」、「アスタキサンチン」、「シアニジン-3-グルコシド」、「DHA」となっている。

さて、キモである表示しようとする機能性はこうだ。
「本品にはルテイン・アスタキサンチン・シアニジン-3-グルコシド・DHAが含まれるので、手元のピント調節機能を助けると共に、目の使用による肩・首筋への負担を和らげます。」

ほほう、視力回復とかすると医薬品になるし、肩こり・首すじの凝りも医薬品の守備範囲になるので、”手元の”ピント調節機能を”助ける”、肩・首筋への”負担”を和らげるとしている。
よくこんな、医薬品まがいの突っ込んだ表示で、消費者庁が届出を受理したものだと思う。

いったい何を考えているのだろうか？　レベルが低いんじゃ・・・

そもそも、目のピント調節機能なんていうのは、ネオスチグミン等が入ったOTC医薬品の目薬で、やっと「ピント調節機能の改善を促す成分」が入ったというような言い方をしている。
こんな、ルテインやらアスタキサンチンなどを数ｍｇ程度飲んだからといって、直接目にネオスチグミンを点したと同様の効果があるような表現を許してしまうのはいかがなものか？

まあ、OTC医薬品や指定医薬部外品などでは、ビタミンをもって基準内の量のビタミンが入っていれば、目・肩・腰に効く（緩和効能）をうたっているという部分もあります。

どんな試験をやったかというと
Immunology Endocrine and Metabolic Agent in Medicinal ChemistryのVol.14-Number.2

これによると、４５歳～６４歳までの５０人に対してプラセボと、「えんきん」を利用した人とで二重盲検試験を行っています。
近点距離を測定しています。近点距離というのは、目からピントを合わせることのできる一番近い点までの距離です。これって、水晶体を厚くしたり薄くしたりする毛様体の筋肉の調製作用であり、老眼などはこの調製が上手くいかなくなっているものです。また老眼だけではなく、パソコン作用や目の疲労などによっても近点距離の調節力低下は起こってくる。

さらに、肩や首筋の凝りについては、質問表を渡して症状がないからひどいまで１点～５点で評価している。
ちょっと待っただ！　これって患者の主観が入るし、場合によっては医師の主観も入る。だってきちんとした測定値じゃないから・・・

少なくても、肩や首筋に関しては完全に主観でしょう。

それから確かに二重盲検試験であればエビデンスレベルは高いし、査読付き論文に載っているということなのですが、作用機序との結びつきはなかなか難しいものがあります。
さらに、この近点距離というものがクセもので、どのような測定をしたのかで、たった５０人で有意差水準５％をたたきだすという裏ワザというか、テクニックもあるのかもしれません。

事実、VDT作業後の測定と、リラックスした状態にしてから測定するのでは、それだけで変わってきます。
「バイアス」にかなり考慮しないといけません。逆に意図的に結果を出したいということであれば、こうした測定環境をいじってやって、望む結果を強引にたたき出すということだって、うがった見方をすればできるということになってしまいます。

近点距離に対して、これ以外に肯定的または否定的論文があるのかということにもなりますが、この論文しかないとなると、バイアスについてどこまできちんと検証しているかです。
例えば、サプリを飲ませる群だけに、パソコンの使用法など普段の生活に対するアドバイスをちょこっとしていたなんてことはないでしょうが、もしあれば、それだけで効果は出るはずです。こんな細かいところは論文では出てきませんし。

まあ、近点距離に関しては、バイアスなしにきちんと試験が行われていたとするならば、少なくともピント調節を助ける機能はあるということになります。

目のピント機能調節というところまで、果たして機能性表示食品でいってしまっていいものだろうか？
これじゃ、点眼薬のネオスチグミンと同じではないか。

欧州ではヘルスクレームについては、メディカルハーブなど軒並み却下され、DHAについて、「正常な視力機能の維持」というものが認められている。
ピント機能をどうこうするとなると、近視や老眼に効果的なんじゃないか、眼鏡なしで新聞が読めるようになるんじゃないかという期待をいだかせてしまう。

ピント調節機能に関しては、測定するときの前後の条件をちょっといじってやることによって、いくらでもデータをうごかせるような気がする。
３０分パソコンで仕事した直後と、１０分リラックスして瞑想でもした後だと、そうした環境のほうが及ぼす影響のほうがはるかに高いと思われます。

疲労の指標に関して、なかなか難しいと言われているのもそのためであり、機能性表示についてはもう少し慎重に考えなければならないのではないだろうか。

高齢者の安全な薬物療法ガイドライン２０１５と期待される薬剤師

日本老年医学会から、７５歳以上の高齢者が１ヵ月以上薬物療法を続けることを想定して、『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン２０１５』が発表されています。

http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/info/topics/pdf/20150401_01_01.pdf

このガイドラインは、高齢者の薬物療法の指針として出されていたものが、１０年ぶりに改訂されることになります。
日本はこれからますます超高齢化社会になっていき、在宅医療や介護医療といった分野の需要が高まっていきます。そんな中、高齢者の薬物療法は今後もますます増えていきます。

高齢者は、肝臓や腎臓といった内臓機能の衰えから、代謝排泄機能が低下し、服用した薬物が体内に蓄積されやすくなっています。
さらに高齢者は、多剤投与されているケースが多く、特に注意しなければならない薬、逆に推奨される薬があり、これらをリストアップした形になっています。

リストは、２種類作成されていて、一つは、 「ストップ」リストで、高齢者が使用を中止することを考慮すべき薬物が４７種類一覧に載っています。もう一つは、 「スタート」リストで、逆に高齢者の薬物療法として強く使用が推奨される薬物が１９種類リストになっています。

それぞれについて、代表的な一般名、対象となる患者、主な副作用と理由、推奨される使用法に加え、エビデンスの質や推奨度まで記載されています。

また、疾患別として領域別指針もついていて、疾患という別の切り口からも詳細に記載されています。また、在宅医療、介護医療、薬剤師の役割といって項目も設けられまとめられています。

いったい今の調剤薬局はどうなっているのだろうか

調剤薬局チェーンで、薬剤師でない事務員が調剤を行っていたことが発覚しています。
問題となっているのは、ファーマライズ社の首都圏にある店舗だが、内容がひどい。

薬剤師から塗り薬を混ぜて作るよう指示された事務員が戸惑いながら薬剤師に相談しているやりとりが録音されている。

事務員　：　「私、これ混ぜられる自信ないんですけど」
薬剤師　：　「硬いほうに、軟らかいのをちょっとずつ混ぜて」
事務員　：　「ちょっと見ていただいていいですか」

最終的に薬剤鑑査を薬剤師がやっていたとしてもひどい話だ。
料理を作っているんじゃない。これじゃ何を混ぜたのか薬剤師が把握しているのだろうか。

特にこうした傾向は、儲け優先のチェーンドラッグに見られる傾向にあります。
患者さんの安全をそっちのけで、利益第一主義で、患者さんの安全を捨ててまで薬剤師をギリギリの数にして、人件費を削り、事務員に調剤をやらせるという違法行為は許しがたいところです。

もちろん、調剤ミスが起こるリスクもあがってしまう。

少し前では、「くすりの福太郎」で、多量の未記載の薬歴簿が発覚している。薬歴簿を記載していないということは、医者がカルテを書かないのと同じことになる。

こんなことが続くと、国民のチェーンドラッグに対する信頼が損なわれる事態にもなりかねない。
薬剤師が、薬歴簿を記載する時間もないほど、調剤を事務員にお願いするほど、薬剤師の人数に対して処方箋を受け付けてしまっているのかということになります。

処方箋の枚数の上限は、薬剤師の人数により決まってきますが、それでいてこういうことが起こるということは、調剤システム自体に問題があるのかもしれません。

真剣に考える時期に来ているのではないだろうか。

JACDSが「不適切な薬歴管理の再発防止に関する宣言」

日本チェーンドラッグストア協会は、連休前の４月２８日に「不適切な薬歴管理の再発防止に関する宣言」を関係省庁に作成提出し、ホームページに掲載するとともに、5月1日の定例会見で提出したことについて報告しました。
http://www.jacds.gr.jp/Relapse_prevention_declaration_20150428.pdf

薬歴は、薬剤師のカルテともいうべき大切なもので、薬歴簿を記憶が薄れてまとめて作成していたとか、ましてや時間がないので作成していなかったなどというのは論外ということになるでしょう。

この異例の提出、発表というのも、厚生労働省からのかなりの圧力があったのではないだろうかと思います。
問題を分析した結果、薬歴管理の不適切な処多くは、調剤応需時に薬歴のコンピュータ入力メモ用紙に、患者から聞き取りながら記入しておいてものを、患者ごとにファイリング・コンピュータ入力し患者ごとに検索できるようにしておく作用がされていなかったというところにありました。

その場では服薬指導できても、薬剤師のカルテともいうべき薬歴簿が作成されていなければ、次回、前回の状況を把握することは困難になってしまいます。
宣言の中には、「二度と、国民や行政や業界の方々にご迷惑をおっけしないように、・・・」となっています。

最後に、「日本チェーンドラッグストア協会の宣言」として、不適切な薬歴管理の再発防止に向けた活動を行うことを宣言しますとしています。
まあ、当たり前といえば当たり前のことなのですが、業界として正していかないとダメというのも、情けない話かもしれません。

①　適切な薬歴管理の実施を徹底
　　・迅速に適切な薬歴管理記入・処理を行う
　　・薬剤師の薬歴管理研修の実施
　　・薬歴記入時間の確保と薬歴管理員数の確保
　　・できるけ早く音声入力システムの導入に努める

②　協会が会員への再発防止策を強化
　　・会員企業本部と薬局の相互チェック体制の強化
　　・薬歴管理研修の資料を会員企業に提供し実施チェック
　　・「薬歴管理ガイドライン（仮称）」を作成・配布

③　生活者・患者向けの薬歴に関する啓発に注力
　　・患者・顧客への啓発パンフレットを１００万部作成・配布
　　・患者本人からの薬歴閲覧の求めに可能な限り応じる
　　・薬歴を使用した服薬指導を実施

④　組織的かつ継続的に監視体制を強化
　　・協会内に「コンプライアンス委員会」を設置し、監視指導強化
　　・継続的に適切な薬歴管理の実施を点検、再発を防止
　　・協会内に内部告発の窓口を設ける
　　・調剤業務具適切問題対策本部は、コンプライアンス委員会に引き継ぐ

まあ、真面目にやっているところからすれば、当たり前といえば当たり前な部分でありますが、中には？？？と思うような部分もあります。

協会内に内部告発窓口を設置して、果たしてどれほどの効果があるのか、自浄努力できるのかという点や、音声入力ソフトを入力したところで、よほど精度が良いものでないと、入力ミスが多くおこり、それはそれで問題になるのではというところです。

患者・顧客へ啓発パンフレットを１００万部すって、患者がまともに読むのか、また仮に薬歴閲覧の求めがあった場合、可能な限りというのはどういう線引きになるのかという問題になります。ここらについては、「薬歴管理ガイドライン（仮称）」で明らかになっていくのでしょう。